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6月24日:難治性ネフローゼ児に対するリツキシマブ治験(6月23日号The Lancet掲載論文)

2014年6月24日
まだ現役の頃、神戸先端医療財団の井村先生から、The LancetやThe New England Journal of Medicineなどの臨床のトップジャーナルでの日本からの論文のシェアがかなり低いことを聞いていたが、現役を退いてから欠かさず臨床の雑誌にも目を通すようになるとそのとおりだと実感する。しかし治療を求めている患者さんがいる限り、様々な治療法の科学的検証は必須で、雑誌もいい論文が投稿されるのを待っているはずだ。一つの施設が大きくない我が国では、優れた臨床研究を行うためには多くの施設の協力が重要だ。今日紹介する論文は、神戸大学小児科を中心にした共同治験グループが6月23日号のThe Lancetに発表した論文で、難治性のネフローゼ症候群にリツキシマブ(抗CD20抗体)が効果があるかどうかを検討している。タイトルは「Ritsuximab for childhood-onset, complicated, frequently relapsing nephritic syndrome or steroid dependent nephorotic syndrome: a multicentere, double-blind, randomized, placebo-controlled trial(小児期に発病した難治性の再発を繰り返す、あるいはステロイドに依存性のネフローゼ症候群に対するリツキシマブの治験:多施設、二重盲検、無作為化、偽薬対照群を設定した治験)」だ。ネフローゼは小児期に多い腎臓疾患で、病理的にハッキリとした異常がないのにも関わらず高度の蛋白尿により、低タンパク血症や浮腫が起こる病気だ。半分以上の症例でステロイドホルモンがよく効き治癒するが、一部はステロイドホルモンから離脱が難しかったり、離脱しても再発するため、治療法の開発が求められていた。この研究では、この様な難治性の患者さんを厳格に選び、半分にリツキシマブを週1回、4回投与、もう一方には偽薬を点滴している。評価は再発が起こるかどうかで、再発した時点で患者さんは通常の治療に戻るように計画されている。多施設治験にしては最終参加者が全体で48人と少ないとは思うが、結果は明確だ。1年の経過観察で再発しなかったケースがリツキシマブ投与群では6/24, 偽薬投与群では1/24で、再発までの平均日数も267日に対して101日と大幅に改善し、また服用するステロイドホルモンも減らすことが出来る。ここからわかるのは、この治療では完治は困難かもしれないが、再発までの期間は大幅に延ばせることだ。リツキシマブ投与群で白血球減少などの副作用が強く見られているが治療に難儀すると言うほどではなさそうだ。ただ予想通り、この抗体を投与するとB細胞数がほとんど0になり、投与期間中そのまま続く。もちろんこの効果を期待しての治療なので当然なのだが、やはり感染には注意が必要だろう。残念ながら、投与を止めるとB細胞が増加を始め、それに合わせて再発例が出始める。事実19ヶ月までにはリツキシマブ投与例でも全員再発したと記載されている。現在リツキシマブは500mgが20万円と言う高価な薬剤だ。今後更に長期観察を行い、腎不全などを防ぐ効果があったのかなど調べられるだろう。しかしB細胞を消し去る力は絶大なので、今後投与の仕方の工夫など様々な可能性があると思う。残念ながらリツキシマブは米国で開発された抗体薬だ。次は是非我が国発の薬剤の治験についての我が国発の論文を読みたいものだ。

  1. 影浦みゆき より:

    娘が小学校一年生の終わりからネフローゼ症候群になり三年生で腎生検をおこないました。ずっと薬を飲み続けていまでは中学校二年生、今回久しぶりに大きな再発となり入院パルスを2クールの予定が3クールになり徐々に良くなった。腎生検をおこない、リツキサンをするかはまだ未定。再発すると色々制限されて本人はつらいようです。早く良くなる薬ができれば親としてはありがたいです。

    1. nishikawa より:

      あまり役に立つ記事でなかったかもしれません。また面白い進展があれば必ず掲載します。

  2. qoo より:

    娘は中1の2017年6月にネフローゼの診断でそのまま入院、7月に腎生検で『メサンギウム増殖性糸球体腎炎』と言われました。何度も再発し、パルス療法をしましたが、2018年11月にまた再発したため、2クールのパルス後の12月中旬にリツキサンを使いました。娘のタイプの腎炎でリツキサンを試すのは初めてと言われました。使用後3週間、今のところタンパク尿は陰性です。点滴中に胸の違和感がありましたが、それ以外は特に副作用はありません。眠くなりやすいとは言ってますが。感染症に注意としか言われてませんが、他に気を付ける事などありますか?この後もB細胞が減っていくと、どんなことが予想されますか?リツキサンですっかりネフローゼが治るとはいかないのでしょうか?

    1. nishikawa より:

      おそらく、一人一人の患者さんについての記録が集まって、さまざまな疑問に正確に答えられるようになるのだと思っています。紹介したのは4年以上前の話なので、かなりのデータが積み重なっていると思います。最近の状況を調べてみて、また連絡します。

    2. nishikawa より:

      ざっと最近の論文に目を通しましたが、日本はこの分野は進んでいるようで、多くの論文が出ています。また、リツキサンの後の治療法などもさまざまな治験が走っているようです。
      文章で詳しくはむずかしいので、私のNPOではYou Tubeで患者さんや家族の人と最近の論文について読書会をするという活動をしています。もし神戸にまできていただける可能性があり、YouTubeどりに協力いただけるのであれば、直接最近の状況について説明できます。

  3. りか より:

    はじめましてm(_ _)m
    沖縄県に住んでいます。成人の難治性ネフローゼですが、最近リツキミサンも有効とネットでみて試してみる価値はあるか検討したいのですが、保険も適応になったみたいなので!沖縄県でリツキミサンを使用した話しを聞けず、内地に話し聞きにいこうと思いますが成人の難治性ネフローゼでリツキミサンを使用している施設で良い所ありますでしょうか?

    1. nishikawa より:

      大人でも保険適用されたそうですが、注意して使用する必要があり、経験豊富な病院がいいと思いますが、私は現役を退いて長いので、状況を知りません。申し訳ない。

  4. りか より:

    お返事ありがとうございますm(_ _)m現在も再発中なので、年に何回もステロイド40ミリを内服してるとさすがに辛くなりますね。リツキミサンで再発回数減らせたり、ネオーラルやステロイドの減量が出来たら本当に嬉しいですね。普通に生活してみたいです!
    リツキミサン使用は経験が豊富な病院がやはりいいですね。抗癌剤ではあるので、使用する怖さはあるのですが、1年に何度も再発されたり、長期間ステロイド40ミリ内服するリスクもやはり大きいと思うので。
    経験豊富な病院探してみます!ありがとうございますm(_ _)m長くなりすみませんm(_ _)m

  5. qoo より:

    返信、ありがとうございます。群馬に在住しており、神戸まではなかなか行けそうにありません。中学校にも通えてないので、現在は遠出は厳しいかと思います。本人が外出できるようになったら、長期休みに行けるかも知れません。ムーンフェイスも気にしているので、YouTube撮り…。他の方の読書会の様子を拝見してみたいと思います。
    現在も尿蛋白は陰性で、眠気にもなれてきたと言ってます。家からあまり出ていないので、感染症にもかからず済んでいます。体は大丈夫なようですが、心が弱ってしまっています。

    1. nishikawa より:

      いつでも声をかけてもらえれば準備します。

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