多くの先進国で少子化は重要な問題になっている。このために最初に考えられる取り組みが、世界で２６０万人発生する死産を減らすことだが、このためには死産の前兆をキャッチし、対応する必要がある。これまでヨーロッパでは、早期診断の方法として、妊婦さんの自覚症状が使えるのではと、研究が進んで来た。すなわち、妊娠後期の子供の胎動の変化を、自覚的にいち早くキャッチして、医師にできるだけ早く相談し、必要なら帝王切開などで早期に出産させる体制を確立し、これにより死産を減らすという戦略だ。

今日紹介する英国医学研究協議会のトミーセンターを中心とする、全英国を巻き込んだ治験研究は、なんとお母さんに胎動に気をつけてもらって、変化があれば医師に早期に相談するというパッケージが、本当に効果があるのか調べた研究で、The Lancetオンライン版に掲載された。タイトルは「Awareness of fetal movements and care package to reduce fetal mortality (AFFIRM): a stepped wedge, cluster-randomised trial （胎動の認識と子供の死産を低下させるケア・パッケージ（AFFIRM）:クラスターレベルで無作為化したステップウェッジデザイン治験）だ。

要するにお母さんに胎児の異常を早期に気づいてもらう必要があり、この研究ではノルウェーで開発されたお母さんの教育プログラムを用いて、これを行っている。具体的には、参加した連合王国３３箇所の出産施設を、無作為に教育群と、教育をしない群にわけ、教育する群に選ばれた施設では、出産に関わる医療従事者の教育とともに、妊婦さん自体もどのように胎児の動きの異常を感知するかについてトレーニングする。その後妊娠期間を追跡し、教育プログラムを受けることで死産が減るかどうかを調べている。

さすが英国で、総勢で４０万人の妊婦さんが治験に参加している。結果だが、結局死産の数や、低体重児の発生でみると、教育プログラムを受ける効果はほとんど認められないという結論になった。その上で、帝王切開数や陣痛誘導処置の数は１０％ほど上昇するし、入院日数も増える。当然、教育プログラムを用意して、それを受けてもらうことにも多くのコストがかかる。まだ進行中の治験もあるらしいので、これらの結果が出てくるまで最終判断はないとは思うが、政策的にはおそらくこのプログラムは中止ということになるように思う。

お腹の中の胎児の動きと聞くと、確かに利用価値が高そうに思えるが、結論としては「そんなことを気にせず、おおらかに妊娠期間を過ごしてください」ということになるのだろう。我が国のお母さんにも、小さな変化に一喜一憂する必要はないことは伝えられるような気がする。

しかし、この研究結果は妊婦さんに伝えるために行われたものではない。死産を防ぐ決め手は見つからず、残念な結果に終わったが、少子化を少しでも食い止めようと医療界全体で、可能性を科学的に検証し、その結果を見て政策を決める英国NHSの徹底性だ。このことを知るだけでも、この研究の意義は大きい。

昨日に続いてPD-1を使った新しい論文がないかと、雑誌を眺めていたら、極めて風変わりで、意表を突く論文が１１月１日に発行予定のCellで見つかった。本庶さんは昨日の会見で、CellやNatureの論文は９割間違っていると言っているらしく、この中国広州からの論文を信じるようには思えないが、なんと高コレステロールに対する薬剤スタチンとPD-1を組合わせたガンの免疫療法が可能であることを示した研究で、タイトルは「The Mevalonate Pathway Is a Druggable Target for Vaccine Adjuvant Discoveryメバロン酸経路はワクチンのアジュバントの発見のための薬剤開発標的になる」」だ。言ってみれば、本庶さんのノーベル賞と、Brown/Goldsteinのノーベル賞が重なったような話だ。

この研究はメバロン酸経路の酵素に変異が起こった患者さんでは、免疫が亢進しているという1990年代に示された報告から、メバロン酸抑制剤のスタチンが免疫を高めるアジュバントとして働くのではないかと言う発想から研究を始めている。

まず市販の様々なスタチンと抗原を混合してマウスに注射する極めて単純な実験で、脂肪に親和性を持つ形のスタチンが免疫反応を１０−100倍増加させ、よく使われるアラムアジュバントをはるかに凌駕することを示している。また、これを利用してマウスをインフルエンザから守れるワクチンも作ることができることを示している。

期待通り、スタチン、特にシンバスタチンが免疫反応を強く誘導するアジュバントとして働くことが分かったので、次にメバロン酸経路のさまざまな酵素を薬剤で阻害する実験を行い、

１） シンバスタチンが、樹状細胞の抗原の保持時間を高め、
２） これはシンバスタチンによりゲラニル・ゲラニルディフォスフェート(GGPP)の合成を抑え、この結果small GTPaseのゲラニル化を低下させ、細胞内のエンドゾームの成熟が止まり、抗原が長くエンドゾーム内にとどまるため、多くの抗原が長時間提示される、
３）　その結果強い抗原刺激が長く起こり、免疫反応が高まることを示してい
このように、メバロン酸の下流の阻害剤、またsmall GTPaseのゲラニル化阻害剤、そしてエンドゾームの成熟阻害剤など、樹状細胞の抗原提示能を高める可能性のある、多くの標的が示されたことになる。

この方法がガン免疫にも利用できるか、ガン細胞を免疫源として使う実験で確かめている。すなわち、シンバスタチンとともにガン細胞を免疫したほうが、長期の延命がはかれることを明らかにしている。そして最後に、ガン細胞とシンバスタチンを注射した後、抗PD-1抗体を併用すると、ガンの増殖を強く抑制できることを示している。　２種類のガンモデルで行なった研究で、他のガンにどこまで通用するかはわからないが、差はおおきい。ただ本当に抗原提示だけでここまで反応があがるのか、他のアジュバント作用がないのかわからない。しかし、ガンの標的としてこれまでガン細胞の増殖に関わる分子が探索されてきたが、PD１抗体のおかげで、免疫過程も抗ガン剤開発の標的になっていることがよくわかる。

我が国ではPD-1が効かない人がいることがよく問題にされるが、PD-1が効果を示すためには免疫が成立していることが必須条件になる。従って、効かないと思われても、免疫を成立させればPD-1を用いてその免疫を高めることができる。そのために今必要なのは、この論文のように、PD-1を効くようにするため、馬鹿らしいと思えるような可能性までしらみつぶしに当たる研究の多様性だ。また、このためにはネオ抗原に標的を定めるといった声も聞こえてくるが、研究の多様性を奪ってしまえば、せっかくのPD-1も使用が限られる。今何が必要かをしっかり見定めることが、今こそガン治療の領域では求められている。

昨日仕事からの帰りの電車の中で本庶先生のノーベル賞受賞のニュースを聞いた。James Allisonとの共同受賞で、免疫チェックポイント治療がこれほど急速に普及し、多くのガン患者さんを救っていることが評価された。もともと本庶先生は、免疫グロブリン遺伝子のクラススウィッチが遺伝子再構成により起こることを発見した業績で有名で、私も免疫学会でアメリカから帰ってきたばかりの本庶先生がGパン姿でこの話をしたのを今もおぼえている。その後、このメカニズムをめぐって長い研究が続き、本庶先生が医学部長の頃、ついにAIDを発見し、このメカニズムを解明した。その時、教授会で「もう安心して引退できますね」と余計なことを言ったところ、「これからや」と一喝された。

今回のノーベル賞にちなんで、何かチェックポイント治療に関わる論文が手持ちのリストにないかどうか見てみると、一つ総説があったので、今日はそれを紹介することにした。コーネル大学医学部を中心として、様々な国の臨床家が集まって書いた総説で、ちょっと古いが９月１９日号のScience Translational Medicineに掲載された。タイトルは「The hallmarks of successful anticancer immunotherapy （ガンの免疫療法の成功のための指標）」だ。総説としては羅列的で、そう面白くはなかったが、扱う問題は大事だ。

さて私がガンの根治の鍵は免疫が握っていることをはっきりと認識したのは、実は現役を退いてから、CAR-Tと呼ばれるガン抗原に対するキメラ抗原受容体を発現するT細胞による白血病の治療治験の論文を読んだ時と、メラノーマに対する抗CTLA4及び抗PD-1抗体の効果についての治験論文を読んだ時だ。２０世紀後半のがん免疫に関する研究が、ついに臨床に実ったと強く感銘を受けた。

とはいえ、すべての患者さんが免疫療法に反応するわけではない。どうしても反応する人と、反応しない人が出てしまう。この差を決めるさまざまな指標についてまとめているのがこの総説論文だ。ただ、まだまだ効果を前もって予測する決め手はなく、やってみないと分からないことが強調されている。総説の順番に紹介する。

ガン細胞側の要因 チェックポイント治療（CPT）は、すべての免疫機能を活性化するので、それがガンの治療に有効であるためには、まずガンに対する免疫が成立している必要がある。現在この指標が最もよく研究されている。

免疫成立には、正常には存在せず、ガンにだけ存在する抗原の存在が必要で、これをネオ抗原と呼ぶが、これはガンゲノムに突然変異が多いほど、存在する確率が高くなる。CPTが最初に認可されたメラノーマは日光にさらされ多くの変異があると考えられるし、肺がんもタバコをはじめとする様々な因子に晒されて変異が多い。最近、FDAはDNA複製エラーを修復する酵素の不全が認められる患者は、ガンの種類を問わず CPTの適用として認めたが、これも修復酵素欠損で突然変異によるネオ抗原の数が上昇するからだ。

また、ガン細胞内で自然免疫が刺激される状態にあると、免疫反応が高まるため、CPTも効果が高くなる。また、インターフェロンの分泌が高いと免疫の成立が抑えられることもわかっており、癌自体誘導性も治療の成否に深く関わる。

一方、癌自体が免疫を抑えると、予後が悪い。もともとCPTはPD-L1を発現する癌により、PD−１を介して免疫反応が弱められるのを、抗体で抑えるから効果を示す。その意味で、治療前のガンがPD-L1を発現している事は、この治療が効果を持つ可能性が高い。他にも、免疫機能を抑えるさまざまな分子が知られており、これらの発現から治療効果を予測することができる。

ネオ抗原は組織適合性抗原と結合してはじめて免疫原性を示す。そのため、がん細胞に組織適合性抗原が発現していないとCPTは効果が無い。このような免疫の標的になりにくいがんの特徴を知ろうと研究が続いているが、まだ認定されたガンの感受性指標はまだはっきりしていない。

癌組織浸潤細胞の要因 実際の患者さんのがんのリンパ球の構成を調べることは簡単でない。しかし、浸潤細胞の構成や、がん組織内での分布、そして浸潤細胞の機能を調べることは今後のCPTの効果を占う上で大変重要で、予後に関わるいくつかの指標もわかりつつあるが、まだまだ研究と経験が必要だ。 最も重要なのが、がん組織に癌を殺す機能を持つリンパ球浸潤がはっきりしていることで、これが多いと免疫が成立している可能性が高く、重要な指標になる。逆に、いわゆる抑制性T細胞とそれを誘導する樹状細胞の存在はCPTの効果が低いことを予言する。他にも最近では、NK細胞は免疫成立を高めることも知られている。 ただ、このような浸潤細胞の絶対数を算定することは簡単ではない。

組織上の浸潤細胞の分布も予後因子になる可能性がある。がんの中まで浸潤しているか、がんの周辺だけに存在するのかなど、世界規模の研究が進んでいる。今後、癌の組織像から効果が占える時が来るのではと期待される。 また、浸潤細胞により分泌されるサイトカインなどの種類も予後を知るのに利用できる。例えば、インターフェロンの発現はがん免疫の成立を抑制している。このような機能的な分子パネルを作成するために研究が進んでいる。

ガンのストローマと血管

ガンの活動を調節する最も重要な条件が、ガン周囲の環境で、ガン組織で間質細胞のタイプは予後を占う因子として、標識の探索が続いている。また、浸潤リンパ球の入り口になる血管細胞の性質もCPT の効果を予測するための重要な指標となる。ただ、これは当然ガンごとに多様で、はっきりとしたする分子マーカーの発見にはいたっていない。 全身性の要因

長くなるので、これ以上詳しい紹介はやめるが、もちろん様々な全身性要因も予後因子になることが知られている。例えば、腸内細菌叢がCPTの効き方に影響するという研究などはその典型だ。 結局この総説は羅列的で、まとまりのないものだが、結局まだまだCPTの効果を予測するのは難しいことを物語っている。このような状況から、一つの指標で確実に予後を占えないことは確かなので、指標を組み合わせて診断することが重要になる。いくつかの指標をdeep learningさせて診断するAIの開発で、ここでは紹介されていないが、最近論文の数が増えてきたことから、おそらく予後診断の中心になるような気がする。 もっとふさわしい論文を選ぶべきで、いつものことながら、本庶先生の期待を裏切ることになった。とはいえ、本庶先生おめでとうございます。

９月１９日、「医療の対象としての老化」というタイトルで、JAMAに掲載された３編の意見論文を紹介したが、要するに体全体の老化を、役立たなくなった老化細胞を積極的に除去することで遅らせることができるという結果に基づき、老化を医療の対象にすることができるという、前向きの話だった。またこの総説だけでなく、実際私のブログでも同じ内容の論文を多く紹介してきた。従ってよく似た論文がでても、少々のことでは驚かないのだが、今日紹介するメイヨークリニックの論文を読んで、また驚いてしまった。

タイトル「Clearance of senescent glial cells prevents tau-dependent pathology and cognitive decline（老化したグリア細胞を除くことでタウタンパク質による認知機能低下を抑えることができる）」で、Natureオンライン版に掲載されている。

９月１９日に紹介した３編の総説のうち一編（http://aasj.jp/news/watch/8968）、および7月15日に紹介したNature Medicineの論文（http://aasj.jp/news/watch/8679）とも、メイヨークリニックの老化研究所からの論文だったが、今日紹介するのもグループは異なるがメイヨークリニックで、メイヨークリニックが老化研究に重点を置いているのがよくわかる。

今日紹介する論文の発想は、「同じ柳の下にドジョウ」の話で、発想は単純だ。異常Tauタンパクを発現するアルツハイマー病モデルマウスの認知機能の低下を、これまで用いられている老化によりp16が発現した細胞を薬剤でアポトーシスを誘導して除去する定番の方法ATTAC法を用いて防げるか？すなわちアルツハイマー病の発症に異常たんぱく質の蓄積だけでなく、グリア細胞の老化も関わっているのかを調べた研究だ。

まず予備実験として、変異型Tauを神経で発現させたトランスジェニックマウスの脳を調べ、期待通りp１６を発現したアストロサイトやミクログリア細胞が集積することを確認する。そのあと、このp16陽性老化グリア細胞の増加を、薬剤でアポトーシスを誘導できるようにしたATTAC法で止められるか調べている。すなわち脳内のグリア細胞の中でp１６陽性老化細胞を積極的に除去できることを確認して、タウタンパク質の沈殿によるアルツハイマー病の発症に老化グリア細胞が関わっているかどうかの実験に進んでいる。 すなわち、タウトランスジェニックマウスと、p１６―ATTACマウスを掛け合わせ、３週間目からカスパーゼを活性化する薬剤投与を週２回行い、p16を発現した老化グリア細胞を除去し続けると、海馬でのタウタンパクの蓄積を防げることを示している。

また、タウトランスジェニックマウスは８ヶ月で神経変性を起こしてくるが、この神経変性をATTACによる老化グリア細胞除去で防ぐことができる。

そして最後に、実際の治療を考えて、p16-ATTACトランスジェニックマウスを掛け合わせるのではなく、タウタンパク質が蓄積するアルツハイマーモデルマウスを、細胞のアポトーシスを防ぐ機能を持つBcl2の機能を抑えるABT263で治療することで、リン酸化タウの上昇を抑えられるか調べ、見事にタウタンパク質の沈殿を抑えられることを示している。

アポトーシスを逆に高めてやることが、アルツハイマー病を抑えることを示したわけで、これが本当ならこの分野の創薬は大きく変化する可能性がある。今後他にも、オンコリティック薬剤としてやはり期待されている非特異的キナーゼ阻害剤ダサニチブもテストされるだろう。研究のシナリオ自体は陳腐になっているが、同じシナリオを適用できる分野の幅がこれほど広がっていくのに、ただただ目を見張っている。

自閉症スペクトラム（ASD）の最も重要な症状は、社会性の障害、言葉の発達障害、そして繰り返し行動だが、これらは全て社会性の障害を起点に説明できると個人的には思っている（あくまでも私見として聞いてください）。というのも、言語の発達には、他人とのコミュニケーションを求める積極的な気持ちが必要で、社会性が障害されると、当然言語の発達は遅れる。また社会を避けて自分を守ろうと、反復行動を示すのではないだろうか。実際、社会性ではASDの正反対と言えるあまりにも無警戒に他人と関係を持とうとするウイリアムズ症候群の児童は、知能の発達は遅れていても、言語発達は目をみはる。このように、ASD治療の重点は社会性の回復であるとして、これまで愛情ホルモンと呼ばれ、人間の社会性を高めることができるオキシトシンが自閉症の薬剤として期待されている。事実我が国から１００名を越すASDに対するオキシトシン経鼻スプレーの効果を調べた論文がすでに発表されており、プラセボ群と有効な違いが得られないという残念な結果に終わっています。ただ、反復行動や、相手の目を見る時間については改善が見られたので、ある程度の効果は認められることも間違いなく、今後更なる研究が必要と結論している（Yamasue et al Molecular Psychiatry ：https://doi.org/10.1038/s41380-018-0097-2　2018）。 ただ、これらの研究の最大の問題は、脳に近い経鼻ルートでオキシトシンを投与したとして、どれほど脳に移行するのかよくわかっていないことで、本当はもっと効果があるのに、脳内への移行の問題で高い効果には至らないのかもしれない。オキシトシンは、８つのアミノ酸が結合して作る複雑な構造をしており、視床下部で合成される脳内で効果を示す神経ホルモンで、脳血管関門を簡単に通過するようには見えない。確かにこれまでの多くの研究で脳外からの投与でも効果があるようなので、一定量が脳に到達しているとは思うが、脳への移行がはっきりしない段階では、一般治療へと発展することは難しいと思う。

今日紹介するフランスストラスブール大学からの論文は、まさにこの問題を解決しようと、オキシトシンと同じ作用を持つ、ペプチドとは違う化合物を開発した研究でJournal of Medical Chemistryに掲載された。タイトルは「LIT-001, the First Nonpeptide Oxytocin Receptor Agonist that Improves Social Interaction in a Mouse Model of Autism （世界初のペプチドとは異なるオキシトシン受容体刺激剤LIT-0001はマウスの自閉症モデルで社会性を改善する）」だ。

この研究では、オキシトシン受容体がバソプレシン受容体と構造的に似ていることに注目し、これらの受容体に結合できる化学構造としてのベンゾイル・ベンズアゼピンを骨格とする化合物から始めて、様々な合成を繰り返し、バソプレシン受容体、オキシトシン受容体を発現させた細胞でのシグナル伝達を指標に検討を繰り返し、最終的に化合物５７、LIT-0001を合成している。

開発に興味ある人にとっては、合成有機化学としてのLOT-0001までの試行過程が最も面白いのだと思う。また、この薬剤を起点にさらに磨きをかける場合も、これに至るまでの過程は大きな情報と言える。」しかし、私たち合成化学についての素人にとっては、最後に示される化合物の性質が最も重要で、それだけを紹介する。

まず３種類のバソプレシン受容体、およびオキシトシン受容体をそれぞれ発現した細胞を用い、これら受容体のシグナル伝達経路、カルシウム遊離やβアレスチンの受容体へのリクルートを指標にLIT0001を調べると、オキシトシン受容体への作用はオキシトシンと比べて１オーダー低いが、特異性はLT-0001の方が優れていることがわかった、

その上で、オピオイド受容体が欠損することで社会性が失われるモデルマウスに投与すると、１０mg/kgで社会性を回復させられることがわかった。

この結果から、全身投与で、脳のオキシトシン受容体を効果的に刺激してくれる薬剤の開発への道が開いたことは明らかで、これまでのオキシトシンの効果を考えると、ぜひ早期にさらなる至適化が行われ、治験が行われる事を期待する。欧米ではASDは６０−７０人に一人発症すると言われており、医療だけでなく、ビジネスとしても大ヒットにつながる可能性を秘めている。

パーキンソン病では黒質のドーパミン産生神経細胞が変性するが、この時細胞内には特徴的なレビー小体と呼ばれる細胞内構造が形成される。レビー小体の分子成分を調べた研究から、これが140アミノ酸の大きさのαシヌクレイン（αSN）からできていることが分かり、パーキンソン病の細胞変性にαシヌクレインの重合と、それが完全に繊維状の構造として固定する前の前駆構造（αSO）が細胞膜やミトコンドリア、そして小胞体の膜に突き刺さって細胞を障害すると考えられている。従って、αSNの合成を阻害し、またαSOの毒性を落とすことで、パーキンソン病の進行を止めることができると期待される。

今日紹介するデンマーク・ Aarhus大学からの論文は、αSNを標的にしたパーキンソン病の進行を止める薬剤の開発で、Cell Chemical Biologyの１２月号に掲載予定だ。タイトルは「Potent a-Synuclein Aggregation Inhibitors, Identified by High-Throughput Screening, Mainly Target the Monomeric State （ハイスループットスクリーニングで探索したαシヌクレイン重合阻害剤はモノマー型を標的にする）」だ。

αSNの重合阻害剤の開発はもちろんこれまでも試みられて、薬剤としては使用できるところまでには至らなかったが、いくつか化合物も開発されている。ただ、薬剤として開発するためには、多くの化合物をスクリーニングし、多くのリード化合物を特定し、その構造をもとに薬剤として最適化する必要がある。このためには、重合過程を短い時間で検出するアッセイ系が必要になる。著者らは、αSNのN末端に異なる化合物を結合させ、両方がαSN重合時に近接したとき蛍光を発するFRETという方法を用いて、７０万種類以上の化合物のスクリーニングを行うことに成功し、重合阻害剤の候補５８種類を特定している。

その後、化合物として望ましい幾つかの性質を合わせた指標を用いて、５８種類の化合物を評価し、トップ９種類について、重合阻害活性、さらにオリゴマー、αSOの毒性の抑制活性などを調べ、最終的に薬剤のリード候補として著者らがクラスIIIと呼ぶ、全てスルフォンアミドを骨格として持つ化合物を６種類特定している。こうして得られた化合物は重合化を抑えるとともに、αSOの脂肪膜への結合を抑え、また細胞毒性を弱める活性を持っている。

次に、作用機序を調べ、これらの化合物はαSNの特異的部位に結合して阻害するというより、分子と非特異的にコーティングして重合を阻害し、またその結果αSOの毒性を弱めることが明らかになった。

このスクリーニングでは同時に、重合を高める化合物も特定することができている。共にベンゾオキサゾールを骨格に持っており、今後重合過程をより詳しく解析するのに役立つと思われる。

以上、重合阻害やαSOの毒性阻害活性を持つ薬剤を開発できる可能性はよくわかったが、結局上がってきた化合物が非特異的な一種のコーティング剤だったというのは少し残念だ。というのも、おそらく使用のためには高い濃度が必要になる。また薬剤としての開発を進めるにしても、まだまだ長い過程が必要だと思う。しかし、重合を高める化合物も含めて、それぞれの活性に介入できる化合物が共通の構造を持つことの発見は、今後至適化と呼ばれる過程を進めていくためには重要な情報になっているはずだ。この構造を見て、私たち素人には思いもよらないイメージが頭の中でくるくる回り出している有機化学者が世界には何人もいることは間違いない。

病気につながるゲノムの変異の中でもユニークなのが数塩基のくり返し配列の数が安定せず数が増えて病気を起こすグループで、たとえばCAGの繰り返し配列が何百回も繰り返してしまい、ポリグルタミンのような異常なタンパク質が作られ細胞を殺すため、進行性の変性が進むハンチントン病や、あるいは2月に紹介したCGGリピートが繰り返すFragile X（http://aasj.jp/news/watch/8091）が含まれ、これらをまとめてshort tandem repeat（STR）病と称している。多くの病気で、リピートが増えると病気になるメカニズムについてはわかってきたが、肝心のなぜ染色体が不安定になりリピートの数が増えるのかについてはよくわかっていなかった。実際、ゲノムを見ればこの様なリピートは無数に存在する。しかしほとんどは安定して、リピートが異常に増えることはまずない。

今日紹介するペンシルバニア大学からの論文はSTRが不安定になるのは、染色体構造上の位置に関わると当たりをつけてTADの境界に存在するSTRが選択的に増大することを示した研究で9月２０日号のCellに掲載された。タイトルは「Disease-Associated Short Tandem Repeats Co-localize with Chromatin Domain Boundaries（病気の原因になる短い繰り返し配列は染色体のドメイン間の境界に位置する）だ。

おそらく著者らは染色体の折りたたみ領域TADの境界にこれらのSTRがあると最初から決めていたのだろう、ES細胞についての染色体の立体構造解析と病気と関係する２６種類のSTRを対応させ、期待通り１１種類がTADの境界に接して、また残りも染色体構造がまとまった小さなドメインの境界の近くに存在することを確認する。

次に、TAD自体は細胞分化とともに変化するので、ES以外の細胞株の染色体構造解析と照らし合わせると、病気に関わるSTRの近くの境界は、細胞の系統にかかわらずTADの境界として細胞系列を問わず働いている。またこのSTRの不安定性で病気が起こりやすいヒトの脳組織についてクロマチンドメイン解析を行ってみると、ほとんどの病気にかかわるSTRがやはり神経細胞でのTAD境界に存在する。

ではなぜ境界近くのSTRが不安定化するのかだが、この場所に染色体の折りたたみを決めるCTCFの結合が集中するCpGアイランドが存在し、しかも普通のCpGアイランドと異なり、抑制型のヒストンの結合が低下している場所である事を発見する。すなわちこのような境界はもともと不安定で、それに近接してたまたま存在したSTRがさらに不安定化を高め、境界を変化させることで、STRのリピート数が増え、転写が変化する可能性を示唆している。しかし残念ながら、STRの不安定化の正確なメカニズムについては今後の研究が必要になる。

これを示すため、FragileX患者さんを材料に、FragileX遺伝子とTADの関係を調べると、リピートが増えることで本来のTADから隣接するTADに支配が移り、境界に存在するCTCFの結合が消失し、発現が抑制されることを示している。これらの結果から、STRとCpGアイランド、そしてCTCFの結合のバランスが、STRの不安定化に関わることは見て取れるが、ハンチントンなど転写の話ではないSTRが関わる病気も多いので、今後他の疾患についての詳しい解析が必要だと思う。

基本的には病気に関わるSTRがTAD境界に近接していることを確認したことが、この研究の全てだと思う。

米国の医療問題の中で現在最も深刻なのが薬剤の過剰摂取による死亡で、毎日174人が死亡している。特に痛みに対して行なわれる安価な麻薬の投与がこの主原因ではないかと考えられ、トランプも麻薬問題を最重要課題として取り組んでいる。しかし、麻薬といってもヘロインからさまざまな合成麻薬まで多種多様で、医師の投薬に対する指導も年々刻々変化している。従って、この蔓延する薬剤過剰摂取による死亡の原因を特定するためには、死亡に至った薬剤の種類から、経済的側面も含む患者の様々な特徴について詳しい統計が必要だ。

今日紹介するピッツバーグ大学の研究は1979年から2016年にかけての米国の人口統計を詳細に分析して、意図しない薬剤の過剰摂取による死亡について詳しく分析した論文で、9月２１日号のScienceに掲載された。タイトルは「Changing dynamics of the drug overdose epidemic in the United States from 1979 through 2016 （1979から2016年の米国での薬剤のオーバードーズのまん延に関する動態）」だ。

この統計には、医師の処方による薬剤過剰摂取以外に、中毒による死亡も含まれている。例えばコカインによる死亡は一時低下するが、これはコロンビアでの生産と密接に関わっている。2000年からの統計で見ると、現在問題になっている医師の処方による麻薬が原因の死亡数は全部で106193人で、それ以外の薬剤過剰摂取の死亡数は112480人と、処方麻薬の寄与率は半数程度だ。また、米国では医師とは無関係の薬剤過剰摂取による死亡はかなりの数に上る。

薬剤ごとに死亡数の変化を調べると、確かに2010年からヘロイン、合成麻薬による死亡率は急激に上昇しているが、この上昇より先に、薬剤の過剰摂取による死亡数は指数的に一貫して増加しており、単純に安価なヘロインの処方が増えた事だけがこの問題の背景にあるわけではないことがわかる。また、この数は2016年まで全く下がる気配が見えずに上昇を続けている。

この結果から、薬剤の過剰摂取の背景には、安易な麻薬の処方で説明がつかないアメリカ社会の病巣が潜んでいる可能性が高い。これを特定すべく、各薬剤について、人口統計的、地域的な傾向を調べているが、あまりにも複雑で残念ながら明確な原因は特定できていない。それでも、薬剤過剰摂取による死亡には２０歳代と４０歳代の２つのピークが見られ、このピークは白人でより明確で、この数は上昇の一途をたどっている。また、ヘロインによる死亡は白人では若年層に多く、一方黒人では高齢層に多い。これは他の合成麻薬と比べた時に、ヘロインの価格が安いことに起因している可能性が高い。いずれにせよ重要なのは、このパターンが決して最近の話ではないことで、かなり昔から同じ傾向が見られる。 この研究の問題は、データの信頼性だ。医師の処方によるとはっきりデータが出ていない場合でも、死亡数の人口統計は、医師により処方される麻薬での統計に類似していることから、この中には医師の処方から始まる麻薬中毒も含まれると想像できる。すなわち元のデータの質に、州ごとなどのばらつきがあるようだ。 このためか、データを示しているのに、地理的な統計についてはほとんど解釈が述べられてい。私の印象では所得の低い地域に問題が多いように見受けられる。ただ、各州の統計の信頼度が違うとすると、これについてはあまり参考にできないようだ。 このように、確かにまだまだ精密な統計データがないため、大きなトレンド以外にはよくわからないというのが実情だろう。従って、アメリカ社会の何が問題なのかはわからずじまいだ。確かに重要な問題だが、公衆衛生学の研究としては少し甘すぎる気がした。

脊髄損傷では、損傷部位の上下を跨いで走る錐体路や感覚神経が切断されるため、感覚が失われ、また筋肉を動かす運動神経が失われる結果、運動機能が失われる。しかし、筋肉に直接神経を投射しているのは、脳から降りてくる錐体路ではなく、脊髄の神経節で錐体路ととシナプス接合している末梢運動神経だ。このことから足の運動に関わる末梢運動神経を、脊髄の硬膜外に埋め込んだ電極で直接刺激することで、筋肉を刺激しながら、運動を意識させるリハビリを繰り返す事で、基本的には電気刺激を用いる筋肉のコントロールによる下肢の運動に、脳のコントロールを回復される治療法、硬膜外電気刺激療法が開発され、様々なステージの患者さんに利用されてきた。この治療法では、脊髄損傷部位にかかわらず、腰椎１から仙骨１−２の間の硬膜外に足の運動に関わる重要な筋肉が動かせるよう電極を留置し、立ったり足を動かすリハビリを繰り返しながら、最適な刺激パターンを決める。すでにかなりの数の患者さんがこの治療を受け、

これまでの研究でわかったことは、
１） 少なくとも下肢の一部の筋肉の運動機能が回復するが、動かせない筋肉も現在のところは多い、
２）　　　感覚は戻らない
３） 排尿、排便、温度調節、性機能の一定の回復、
４） 精神的安定性が得られる
などが相次いでわかってきた。

今日紹介する論文は、様々なレベルの損傷後２−３年経過した４人の患者さんを治療した結果、頚椎を損傷した一人、および胸椎上部を損傷した２人が、実際に立って地面を歩けるまでに回復したことを報告した。この方法の開発者ルイズビル大学のHarkemaらが９月２５日号のThe New England Journal of Medicineに発表した論文と、やはり地面に自力で立って、足を動かすところまで回復した一例についてメイヨークリニックからNature Medicineオンライン版に掲載された論文を紹介する。それぞれタイトルは「Recovery of Over-Ground Walking after Chronic Motor Complete Spinal Cord Injury（慢性の完全脊髄損傷患者さんを地面の上で歩けるまで回復させる）」と「Neuromodulation of lumbosacral spinal networks enables independent stepping after complete paraplegia（腰椎から仙椎の脊髄神経ネットワークの神経刺激により完全な麻痺が独立して足を動かせるところまで回復できる）」だ。

誤解がないよう強調するが、電気による神経刺激とともに、トレーナー総掛かりでしかも１−2年近いリハビリを繰り返した後の結果だ。従って、硬膜外電極を手術で埋め込むだけで治療が終わるわけではない。このため、この間、実際にどのようにリハビリが行われたのかなど、本当は詳しく知る必要がある。とはいえ、最終的に示された２人の患者さんのビデオが提供されており、これを見ればおそらく大きな進歩であることはわかってもらえる。論文はアクセスできないが、ビデオは自由に閲覧できるので、言葉で説明しないで、ビデオのウェッブサイトを以下に掲載しておくので、結果の説明としてみてほしい。

The New England Journal of Medicine (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803588?query=featured_home)：クリックするとビデオを含むページが出てくるので、それを閲覧できる。

Nature Medicine（https://static-content.springer.com/esm/art%3A10.1038%2Fs41591-018-0175-7/MediaObjects/41591_2018_175_MOESM5_ESM.mov）：クリックするだけでビデオが出てくる。

専門家から見れば、体性感覚なしに目だけで補償してもうまく歩けるはずは無いといった批判もあると思うが、それでも一つの可能性が示されたと評価したい。 今日紹介した方法以外にも、介在神経を活発化させる方法など、今この分野が大きく動き始めている事を感じて喜んでいる。この辺の進歩については、脊損の伏見さんたちと一度Youtubeで放送を計画中。

これまで行なわれた視覚についての研究で、素人の私が最も感銘を受けたのは、私たちが記憶から過去に見たシーンを引き出すとき、脳のさまざまな場所にしまわれていた記憶の断片が、一次視覚野に集められ、私たちがあたかも今見ているように思い出していることを示した様々な研究を知った時だ。すなわち、１次視覚野は決して網膜からのシグナルがまとめられる領域にとどまらず、言って見れば記憶と現実の視覚が出会う場所だと言える。

とすると、同じものを見ていても、鮮明な記憶を持つ対象については、違ったように見えるという経験や、通常あまり意識されることなく消え去る網膜からの視覚インプットが、鮮明な記憶があると、似た対象については意識に上る可能性が高まるのも、一次視覚野のこの機能が反映されていると想像できる。

今日紹介するロンドン大学からの論文は１次視覚野でのこのような統合をわかりやすい形で定量できる可能性を示した論文で９月１０日号のNatureに掲載された。タイトルは「Coherent encoding of subjective spatial position in visual cortex and hippocampus（主観的空間位置について視覚皮質と海馬で見られる互いに相関したエンコード）」だ。

おそらく著者らは最初から、一次視覚野(V1)での統合が起こっておれば、同じものを見ても同じ細胞が反応するはずはないと考え、マウスをドラムの上で歩かせるとき、バーチャルリアリティーで視覚に距離に応じた標識をインプットし、模様が描かれた廊下を歩いているように感じさせる実験系を構築、歩きながら同じ形の標識を見た時、同じV1細胞が反応しているのか調べるところから始めている。結果は期待通りで、同じ模様を見ている時でも、バーチャルな廊下の場所に応じて、細胞の反応の仕方に差がある。例えば、同じ模様に同じように反応する神経もあるが、最初に見た模様には反応強く反応するのに、後の方には弱い反応しか示さないものもある。また逆の反応を示す細胞もある。すなわち、同じものを見ていても、それが歩いている廊下のどこで現れるのかにより反応が違う。

４０００個近くのV1神経細胞を全て記録しながら、マウスが歩いた距離と興奮の度合いを見ると、それぞれの細胞がより強く反応する場所があることもわかった。すなわち、オキーフ、モザーらにより発見された場所細胞がV1にも存在することになる。そこで、これまで場所細胞が形成されることがよく知られる海馬神経の興奮パターンとの相関を調べている。

はっきりと記憶している場所情報を特定するため、ある場所にきたときマウスが褒美を求めて舌を出して舐める動作をするように学習させる。そして、海馬とV1で、それぞれの場所への反応をマウスをバーチャル廊下を歩かせながら記録すると、舌で舐める動作を起こす場所と、海馬、V1での場所細胞が対応することを確認している。また逆に、V1と海馬の興奮状態から、マウスが居る場所を特定することもできることを示している。

以上のことから、V1での神経興奮は、海馬での神経興奮をそのまま平行移動させたように反映していることが明らかになり、V1の神経興奮パターンに、少なくとも海馬の場所細胞パターンをそのまま移行させることができることを示している。今後、V1にさまざまな情報が再構成する過程を研究するためのかなりわかりやすい実験モデルができたと評価したい。